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■ 訪問理美容サービスの申し込み
訪問理美容サービスを申し込みます
■訪問先
訪問先
ご自宅
福祉施設
病院
ご利用者さま又はご担当さま名前
広島 美容子
フリガナ
ヒロシマ ミヨコ
■希望日
第一希望日
2017/01/20
時間帯
午前
午後
第二希望日
2017/02/08
時間帯
午前
午後
■ご利用人数
女性
なし
１名
２名
３名
４名
５名
６名
７名
８名
９名
１０〜１５名
１６〜２０名
２０〜２５名
２６〜３０名
男性
なし
１名
２名
３名
４名
５名
６名
７名
８名
９名
１０〜１５名
１６〜２０名
２０〜２５名
２６〜３０名
ご利用メニュー
カット
顔そり
シャンプー
毛染め
パーマ
その他
その他を選ばれた方はご希望メニューをご記入ください
その他：メイク、車いす着付け
健康状態
健常
杖
車イス
ベッド上
■訪問先住所
〒
7300841（半角数字ハイフンなし）
都道府県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
香川県
愛媛県
徳島県
高知県
市区町村
広島市中区舟入町
番地 建物名部屋番号
２−１８ パークサイドふじわ２０２
病院・福祉施設名
○○福祉施設
電話
0821234567（ハイフンなし）
ご担当者様携帯
09034567890（ハイフンなし）
メールアドレス
メッセージ
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